Por Canuto  

Un programa piloto de Medicare que usa inteligencia artificial para revisar solicitudes de atención acumula denuncias por fallas técnicas, demoras y rechazos. Documentos federales también muestran que el esquema paga a sus contratistas una parte de los gastos que evitan, lo que abrió un debate sobre sus incentivos y la protección de los pacientes.
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  • WISeR opera desde enero de 2026 en seis estados y exige autorización previa para cerca de una docena de servicios médicos.
  • Un contratista negó el 53% de las 6.096 solicitudes que había revisado hasta el 30 de marzo, según un informe citado.
  • Documentos de CMS contemplan pagar a las empresas el 25% del costo de referencia de la atención cuya autorización se niega.

 

Un programa piloto de Medicare que emplea inteligencia artificial y aprendizaje automático para revisar solicitudes de ciertos servicios médicos enfrenta cuestionamientos por retrasos, fallas técnicas y rechazos que, según proveedores de salud, han prolongado el dolor de algunos pacientes mayores. La controversia también apunta al diseño financiero de WISeR: documentos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) describen pagos a contratistas calculados como una parte del gasto que evitan cuando se niega atención.

WISeR comenzó en enero de 2026 en seis estados y reemplazó, para alrededor de una docena de servicios seleccionados, la práctica previa de Medicare, que no exigía esta clase de autorización anticipada. Los incidentes descritos en documentos federales obtenidos por la Electronic Frontier Foundation (EFF) van desde problemas de implementación hasta solicitudes que permanecieron pendientes durante semanas, mientras legisladores buscan explicaciones y cuestionan la continuidad del experimento.

Un cambio en la aprobación de servicios médicos

WISeR significa Reducción de Servicios Desperdiciados e Inapropiados y, según la descripción del programa, busca asegurar que Medicare pague de manera apropiada por determinados servicios y reducir fraude, desperdicio y abuso. Su piloto funciona en Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington, y está previsto que continúe hasta el 31 de diciembre de 2031.

El esquema somete a autorización previa cerca de una docena de procedimientos y tratamientos que antes no requerían esa aprobación anticipada dentro del programa. Entre ellos figuran la estimulación nerviosa, las inyecciones epidurales de esteroides para el dolor, las fusiones cervicales, los sustitutos de piel para heridas y ciertos tratamientos para la incontinencia y la impotencia.

La autorización previa es un proceso por el cual el proveedor de salud solicita aprobación antes de realizar un servicio, en lugar de proceder bajo las reglas que regían anteriormente para esos tratamientos. El uso de herramientas de IA y aprendizaje automático para respaldar esas evaluaciones convirtió a WISeR en un punto de fricción entre el objetivo declarado de controlar gastos y la preocupación de que una revisión lenta o incorrecta retrase atención necesaria.

La investigación de Ars Technica sobre el piloto recoge quejas de proveedores y pacientes, además de documentos federales publicados por la EFF en medio de un litigio. Uno de los testimonios incluidos describió pacientes llorando por el dolor mientras esperaban una respuesta sobre una intervención en la columna, y proveedores que no lograban contactar con una persona para resolver el trámite.

Fallas técnicas, retrasos y rechazos

Los documentos indican que el despliegue fue apresurado y que algunos proveedores tecnológicos no estaban preparados cuando llegó la fecha de inicio. Innovaccer pidió al gobierno postergar el lanzamiento y, ante la decisión de seguir adelante, configuró temporalmente su sistema para aprobar automáticamente las solicitudes mientras terminaba de validar e implementar una solución basada en reglas.

Otro contratista, Zyter, tuvo durante meses discrepancias en sus datos que, según la información publicada, aparentemente reflejaban una confusión entre Medicare Parte A, que cubre atención hospitalaria e internación, y Parte B, que cubre servicios ambulatorios. Su director ejecutivo, Sundar Subramanian, aseguró por escrito que la compañía ya funciona plenamente con reclamaciones de ambas partes y que trabaja con socios federales y proveedores para mejorar la experiencia.

Los registros también muestran un volumen llamativo de rechazos en el caso de Virtix. En un informe semanal con fecha del 30 de marzo, la empresa había revisado 6.096 solicitudes de autorización previa, aprobó 2.863 y negó 3.233, es decir, el 53% de las solicitudes revisadas hasta ese corte.

Además de las decisiones impugnadas por los proveedores, el tiempo de respuesta se convirtió en otro problema: WISeR establece un plazo de 72 horas, pero algunas solicitudes tardaron semanas o incluso meses. Los documentos obtenidos por la EFF incluyen al menos una petición que seguía pendiente después de 83 días y la respuesta de un proveedor que dijo que una cirugía se pospuso casi dos meses por falta total de comunicación.

Proveedores denuncian consecuencias para los pacientes

En junio de 2026, CMS colocó a Virtix bajo un Plan de Acción Correctiva por incumplir el plazo de 72 horas, según la información publicada. La compañía confirmó que estuvo sujeta al plan, pero afirmó que luego redujo el tiempo promedio de respuesta para autorizaciones previas a 1,18 días y las determinaciones de revisión de prepago a 1,17 días; agregó que el plan terminó el 14 de agosto.

Virtix sostuvo que el programa utiliza determinaciones nacionales y locales de cobertura establecidas por CMS para evaluar la idoneidad médica, y no criterios creados por la propia empresa. También recomendó a los proveedores volver a presentar solicitudes o pedir una discusión entre pares cuando reciben una negativa, aunque esa respuesta no ha disipado las quejas sobre demoras y dificultades para obtener asistencia.

Uno de los testimonios más duros llegó de un proveedor de Ohio que trabajaba con Innovaccer y describió a tres pacientes con fracturas por compresión en la columna, a la espera de autorización para una cifoplastia o aumento vertebral. El proveedor dijo que los pacientes sufrían dolor intenso y que varias oficinas médicas no recibían respuesta de Innovaccer, además de denunciar que no había una vía para comunicarse con una persona.

Otro proveedor de Ohio calificó la experiencia como extremadamente decepcionante y describió retrasos de tres a cuatro días para procedimientos contra el dolor que, según su respuesta, ya eran difíciles para pacientes vulnerables. Añadió que la falta de contestaciones durante semanas, de apoyo accesible y de comunicación oportuna volvía inaceptable la situación; Innovaccer, que no respondió a la solicitud de comentarios de Ars Technica, dijo a Stat News que su tecnología ya estaba plenamente operativa y que seguía trabajando para mejorar el programa.

La estructura de pagos alimenta el debate

La controversia llegó al Senado durante una audiencia con Chris Klomp, entonces nominado por el presidente Donald Trump para el cargo de subsecretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, que requiere confirmación legislativa. La senadora Patty Murray le preguntó si los contratistas ganaban más dinero cuando negaban atención y pidió una respuesta de sí o no; Klomp contestó que, según entendía, no.

Sin embargo, los documentos de CMS incluidos en el paquete de la EFF describen una fórmula distinta: los participantes reciben una parte del gasto que evitan al denegar una solicitud. Para cada petición rechazada, CMS calcula cuál habría sido el costo de referencia regional de esa atención y paga a la empresa el 25% de ese monto, de acuerdo con los documentos de planificación y las guías para los participantes.

Murray también citó un memorando de la Oficina del Actuario de CMS que dice que los participantes del modelo tendrán un incentivo para negar tantos reclamos como sea posible. La senadora señaló que, durante los primeros tres meses del año, el contratista de Washington rechazó más solicitudes de las que aprobó, y puso en duda que las sanciones previstas basten para evitar negativas inapropiadas.

Klomp defendió el programa al señalar que, si un contratista niega atención de forma incorrecta, enfrenta sanciones financieras y CMS puede vigilar su desempeño o terminar los contratos. También mencionó que el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid, conocido como CMMI, prepararía un informe o tarjeta de calificaciones por proveedor; la estructura descrita en los documentos, no obstante, limita el impacto de algunas penalizaciones.

El ajuste de calidad se basa en una puntuación que considera, entre otros aspectos, si la empresa aprueba o niega solicitudes correctamente. Si una compañía obtiene entre 85% y 100%, cobra todo el 25% previsto sobre los costos evitados; con una puntuación de 60% a 84%, recibe el 95% de ese pago, y por debajo de 60% obtiene el 90%, según las reglas citadas.

Una compañía no recibe el pago correspondiente cuando una negativa se apela y luego se revoca, pero el proceso de apelación puede limitar el alcance de ese control. Como referencia, la información publicada cita datos de Medicaid Advantage según los cuales solo se apela el 11,5% de las negativas, aunque el 80% de esas apelaciones termina con la revocación de la decisión.

Supervisión cuestionada y planes de expansión

La rendición de cuentas sobre el piloto también quedó bajo escrutinio después de que la Oficina de Responsabilidad del Gobierno concluyera en mayo de 2026 que funcionarios de la administración Trump no siguieron el procedimiento adecuado al establecer WISeR, lo que puso en duda su legalidad. Pese a ese señalamiento y a las quejas de proveedores, el programa sigue adelante y la administración planea ampliar el sistema a otros servicios médicos.

Entre las áreas que podrían incorporarse figuran tratamientos contra el cáncer, transporte en ambulancia aérea, imágenes avanzadas como resonancias magnéticas, cateterismo cardíaco, marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables. Los planes también incluyen pruebas genéticas y moleculares de laboratorio, una expansión que aumentaría el número de situaciones en las que los pacientes y sus médicos tendrían que buscar aprobación previa.

La semana anterior al reporte, la representante Suzan DelBene, demócrata por Washington, convocó una votación en comité para pedir que la administración publicara más documentos sobre WISeR, pero los republicanos bloquearon la iniciativa. DelBene sostuvo que el esfuerzo por mantener los documentos fuera del alcance público alimentaba la indignación y acusó al gobierno de poner en riesgo la atención de los pacientes y de intentar privatizar Medicare.

Murray, por su parte, dijo haber recibido testimonios de personas mayores de Washington que pasaron semanas con dolor mientras sus médicos intentaban conseguir aprobación, y afirmó que hospitales del estado no habían observado mejoras desde el inicio del programa. La senadora prometió hacer lo posible para frenar la expansión hacia oncología, mientras CMS y el Departamento de Salud y Servicios Humanos no respondieron a tiempo a una solicitud de comentarios y preguntas de Ars Technica.

El caso de WISeR deja abierto un debate concreto sobre el equilibrio entre control de costos y acceso oportuno a la atención: los documentos detallan incentivos ligados al gasto evitado, mientras proveedores reportan retrasos y pacientes esperan decisiones sobre tratamientos. Las explicaciones de las compañías y las medidas correctivas anunciadas ofrecen una parte del panorama, pero las cifras de rechazos, las demoras reportadas y las dudas sobre la supervisión mantienen el programa bajo presión.

Imagen original de DiarioBitcoin, creada con inteligencia artificial, de uso libre, licenciada bajo Dominio Público.

Este artículo fue escrito por un redactor de contenido de IA y revisado por un editor humano para garantizar calidad y precisión.


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