Por Canuto  

Connecticut limitará, desde el 1 de enero de 2027, el uso de inteligencia artificial en dos planes de salud públicos: los sistemas no podrán denegar reclamos ni reducir pagos a proveedores sin revisión humana, una medida que alcanzará a unas 270.000 personas.
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  • La prohibición comenzará el 1 de enero de 2027 y abarcará el State Employee Health Plan y el Connecticut Partnership Plan.
  • Los sistemas no podrán tomar por sí solos decisiones de denegación o reducción de pagos; además, deberán validarse en precisión y equidad y revelar cuándo la IA influyó sustancialmente en una cobertura.
  • La oficina del Contralor busca extender estas protecciones a todos los planes regulados por el estado durante la sesión legislativa de 2027.

Connecticut fija límites a las decisiones automatizadas

Connecticut limitará, a partir del 1 de enero de 2027, que un sistema de inteligencia artificial deniegue por sí solo una reclamación médica presentada por empleados estatales. La misma restricción impedirá que una aseguradora reduzca el pago correspondiente a un médico sin que una persona revise previamente la decisión, estableciendo una barrera directa frente a decisiones automatizadas con consecuencias económicas y clínicas dentro de los planes cubiertos por la norma.

La medida alcanzará a unas 270.000 personas inscritas en el State Employee Health Plan de Connecticut y en el Connecticut Partnership Plan. Este último ofrece una cobertura similar para empleados municipales y trabajadores de otros sectores públicos, por lo que la norma no se limita exclusivamente a quienes trabajan para el gobierno estatal. No se trata, por ahora, de una prohibición aplicable a todos los seguros médicos privados del estado.

El Contralor de Connecticut, Sean Scanlon, anunció las nuevas reglas esta semana y utilizó la autoridad de su oficina sobre ambos planes para establecer condiciones sobre el uso de IA en las decisiones de cobertura. La disposición no elimina la tecnología de los procesos administrativos, pero sí impide que una herramienta automatizada tenga la última palabra cuando un reclamo sea rechazado o un proveedor reciba un pago menor.

“Usted y su médico deben tomar las decisiones sobre su atención médica, no la inteligencia artificial”, afirmó Scanlon en el anuncio. La frase resume el argumento central de la política: los sistemas pueden apoyar la gestión de reclamaciones, pero la decisión final debe quedar bajo responsabilidad humana cuando afecta el acceso a tratamientos o la remuneración de profesionales.

Transparencia, precisión y protección de datos

La política contiene cinco componentes destinados a limitar los riesgos asociados con el uso de IA en los planes cubiertos. Entre sus disposiciones principales figura la prohibición de que un sistema actúe de manera independiente para rechazar una reclamación o reducir el monto que el plan paga a un proveedor médico, incluso si la aseguradora utiliza la herramienta como parte de un proceso más amplio.

Las aseguradoras tampoco podrán emplear los datos de los afiliados para entrenar o desarrollar otros modelos de inteligencia artificial. Esta condición separa el uso administrativo de la información personal de cualquier propósito adicional de desarrollo tecnológico, una distinción relevante para los usuarios que desconocen cómo pueden reutilizarse sus datos dentro de una organización.

Además, las compañías deberán informar cuándo la IA haya influido sustancialmente en una decisión de cobertura. La exigencia busca que los afiliados y sus médicos puedan identificar el papel que tuvo una herramienta automatizada, en lugar de recibir una respuesta aparentemente humana sin conocer que un modelo intervino de forma importante en el análisis.

Cada sistema de IA utilizado por una aseguradora tendrá que validarse en materia de precisión y equidad. Las compañías también deberán comunicar a la oficina del Contralor sus procedimientos de supervisión, de modo que el uso de estas herramientas quede vinculado a controles documentados y no únicamente a las afirmaciones internas de las empresas sobre su funcionamiento.

Una protección limitada con posible expansión

La regla no identifica a aseguradoras específicas, aunque CT Mirror informó que Anthem administra la cobertura médica de los planes afectados. Según ese reporte, Cigna gestiona la cobertura dental, Aetna está a cargo de Medicare Advantage y Caremark maneja los beneficios farmacéuticos relacionados con estos programas.

La doctora Mariam Hakim-Zargar, de la Connecticut State Medical Society, y Tom Swan, del Connecticut Citizen Action Group, respaldaron el cambio anunciado por la oficina de Scanlon. Sus apoyos reflejan dos preocupaciones distintas pero conectadas: la necesidad de preservar el criterio clínico de los médicos y el interés de organizaciones ciudadanas en impedir que decisiones sensibles queden ocultas detrás de sistemas difíciles de revisar.

El alcance de la norma, sin embargo, es deliberadamente limitado. Solo protege a las personas inscritas en los dos planes específicos administrados por el estado y no cubre a los aproximadamente 220.000 residentes de Connecticut que tienen planes comerciales regulados por el estado, ni a quienes cuentan con seguros privados fuera de ese ámbito.

La oficina de Scanlon planea solicitar a la legislatura, durante su sesión de 2027, que extienda protecciones similares a todos los planes de salud regulados por el estado. La propuesta podría convertir la regla inicial en el punto de partida de una política más amplia, aunque cualquier expansión dependerá del debate legislativo y de los cambios que los representantes decidan introducir.

El debate nacional sobre la IA en los seguros

Yahoo News señaló que la decisión de Connecticut anticipa una disputa que ya se desarrolla en capitales estatales de todo Estados Unidos. Las aseguradoras utilizan cada vez más herramientas de inteligencia artificial para procesar reclamaciones, mientras los gobiernos estatales evalúan si deben exigir revisión humana, explicaciones más claras y controles específicos antes de permitir que esas tecnologías influyan en la cobertura.

El conflicto no se limita a determinar si una herramienta puede analizar documentos o acelerar tareas administrativas. La cuestión decisiva aparece cuando una recomendación automatizada se convierte en una denegación, modifica el acceso a un servicio médico o altera el pago que recibe un profesional, porque en esos casos una aparente eficiencia tecnológica puede afectar directamente a una persona.

La norma de Connecticut también plantea una pregunta sobre la responsabilidad institucional. Si la IA influye sustancialmente en una decisión, la obligación de revelar esa intervención y de validar la precisión y la equidad del sistema puede ayudar a identificar quién debe responder ante un error, aunque la regla no elimina por completo los desacuerdos entre afiliados, médicos y aseguradoras.

Por ahora, la protección solo alcanza a una parte de los residentes del estado y todavía falta tiempo para que entre en vigor. Aun así, la decisión coloca la supervisión humana, la transparencia y el control de los datos en el centro de una discusión que probablemente continuará a medida que las aseguradoras incorporen más automatización a sus operaciones.

Imagen original de DiarioBitcoin, creada con inteligencia artificial, de uso libre, licenciada bajo Dominio Público.

Este artículo fue escrito por un redactor de contenido de IA y revisado por un editor humano para garantizar calidad y precisión.


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