Un análisis del Paragon Health Institute estima que programas vinculados con Obamacare y Medicaid expandido financiaron en 2024 coberturas para millones de personas que podrían no haber cumplido los requisitos, no existir o haber sido inscritas sin consentimiento. La estimación combina posibles pagos impropios y no equivale necesariamente a fraude confirmado. El gobierno asegura haber detectado afiliaciones duplicadas y proyecta ahorros anuales por USD $10.000 millones, mientras organizaciones del sector cuestionan la metodología y advierten que una póliza sin reclamos no demuestra fraude.
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• El Paragon Health Institute estima que USD $65.000 millones se destinaron en 2024 a coberturas que considera impropias en Obamacare y Medicaid expandido.
• El grupo calcula que 14,3 millones de personas fueron inscritas irregularmente en ambos programas, aunque la cifra es una estimación y no representa fraude probado en cada caso.
• CMS informó de 2,8 millones de afiliaciones potencialmente duplicadas y proyectó ahorros anualizados cercanos a USD $10.000 millones.

Paragon estima en USD $65.000 millones el gasto indebido en Obamacare y Medicaid durante 2024

Los contribuyentes estadounidenses habrían destinado USD $65.000 millones durante 2024 a coberturas de salud que el Paragon Health Institute considera impropias. El cálculo reúne estimaciones sobre Medicaid expandido y los mercados de seguros de Obamacare, dos componentes relacionados con la Affordable Care Act. La cifra no significa que todo ese dinero corresponda a fraude confirmado: incluye afiliaciones que, según el grupo, podrían haber sido duplicadas, irregulares, no elegibles o generadas sin el consentimiento del beneficiario.

El análisis calcula que ambos programas concentraron 14,3 millones de inscripciones impropias durante ese periodo. Paragon presenta el resultado como una aproximación basada en datos de inscripción, elegibilidad y gasto, no como un recuento oficial de casos individuales comprobados. Por ello, sus conclusiones han generado un debate sobre hasta qué punto las anomalías detectadas pueden extrapolarse a todo el sistema.

El alcance de las inscripciones cuestionadas

Medicaid expandido permite que los estados incorporen a personas con ingresos de hasta 138% del nivel federal de pobreza, mientras el Medicaid tradicional aplica reglas diferentes. Para una familia de tres integrantes, el umbral de 138% rondaba los USD $35.600 en 2024, una referencia utilizada por los investigadores para evaluar si determinados afiliados podían acceder correctamente a la cobertura pública.

Obamacare, por su parte, ofrece planes privados subsidiados a personas que cumplen los requisitos de ingresos y demás condiciones del Marketplace. Aunque Medicaid y los planes del Marketplace tienen reglas y fuentes de financiamiento distintas, la falta de coordinación entre sus registros puede provocar duplicaciones o pagos que dejan de corresponder cuando cambia la situación de una persona.

Paragon sostiene que más de 9 millones de personas inscritas en la expansión de Medicaid durante 2024 probablemente no cumplían los requisitos. En un estudio citado por el propio instituto, la estimación de inscripciones impropias en esa modalidad alcanzó 9,2 millones, frente a 4,9 millones en 2019. El grupo atribuye la posible falta de elegibilidad a factores como ingresos, ciudadanía, estatus migratorio, residencia u otras condiciones administrativas.

La cifra debe interpretarse con cautela. Que un registro sea clasificado como potencialmente impropio no prueba por sí mismo que haya existido una intención fraudulenta. También puede reflejar diferencias entre los ingresos mensuales y anuales, cambios laborales, composición familiar, errores en las bases de datos o una asignación incorrecta entre Medicaid expandido y Medicaid tradicional.

El mecanismo de las pólizas de prima cero

Brian Blase, presidente del Paragon Health Institute, señaló que las pólizas con prima de USD $0, disponibles con mayor frecuencia durante los años posteriores a la pandemia de COVID-19, podían convertirse en un objetivo atractivo para prácticas irregulares. Según su explicación, algunos corredores de seguros podían inscribir a personas sin su conocimiento y generar comisiones mientras el gobierno enviaba subsidios de prima a una aseguradora.

El problema descrito no depende únicamente de que una persona inventada reciba atención médica, sino de que su identidad aparezca activa en los registros y produzca pagos públicos. Blase dijo ante el Congreso que los llamados inscritos fantasma suelen detectarse, en parte, por la ausencia de actividad posterior a la afiliación. Sin embargo, organizaciones del sector sostienen que un año sin reclamos también puede significar que el consumidor se mantuvo saludable o tuvo cobertura durante solo algunos meses.

El análisis de Paragon encontró además que 28 estados tenían más personas inscritas en Obamacare que residentes que, según una comparación de ingresos estatales, cumplían con las condiciones económicas del programa. Los investigadores presentaron esa diferencia como una señal de posibles anomalías, aunque el dato por sí solo no determina cuántas cuentas eran fraudulentas, duplicadas o resultado de diferencias entre las bases de datos.

El debate también se extiende a la verificación de identidad y a la coordinación entre programas públicos. Cuando los sistemas no cruzan de forma oportuna los registros de Medicaid, Obamacare, el Programa de Seguro Médico para Niños y otras bases federales, una misma persona puede aparecer simultáneamente en varias coberturas o recibir subsidios que ya no le corresponden.

Las pruebas de identidades inexistentes

Las acusaciones de fraude han encontrado un caso concreto en pruebas preliminares del Government Accountability Office. La entidad examinó los controles del crédito fiscal anticipado para las primas de la Affordable Care Act y logró utilizar 20 identidades inexistentes para solicitar cobertura. El resultado muestra una vulnerabilidad de los controles, pero no permite concluir que todas las afiliaciones del Marketplace sean fraudulentas.

Según los datos recogidos en el borrador de la investigación, 18 de esas 20 inscripciones continuaban activas en septiembre de 2025 y generaban un costo superior a USD $10.000 mensuales para los contribuyentes. La prueba tampoco establece por sí sola la magnitud nacional del problema: se trató de un ejercicio controlado sobre una muestra de solicitudes.

Los investigadores también identificaron unas 26.000 cuentas que recibieron subsidios en 2023 utilizando números de Seguro Social coincidentes con registros del archivo de fallecidos de la Administración del Seguro Social. En conjunto, calcularon que los contribuyentes pagaron más de USD $94 millones en subsidios durante un año por inscripciones falsas descubiertas durante sus revisiones. La coincidencia con un registro de fallecidos requiere investigación adicional y no demuestra automáticamente que cada cuenta fuera fraudulenta.

Estos hallazgos agregan una dimensión tecnológica y administrativa al debate sobre los programas de salud, porque muestran que documentos digitales, identificadores personales y bases de datos desconectadas pueden convertirse en puntos vulnerables. También explican por qué la verificación de elegibilidad exige algo más que revisar una declaración de ingresos presentada al momento de solicitar una póliza.

El escepticismo frente al cálculo de Paragon

El Paragon Health Institute ya había publicado análisis sobre el volumen de inscripciones impropias, pero el cálculo de USD $65.000 millones representa una estimación de costos, no una auditoría oficial que identifique cada caso. El instituto sostiene que cerca de la mitad de los inscritos en la expansión de Medicaid podrían no cumplir los requisitos y calcula que esas afiliaciones costaron al gobierno federal casi USD $33.000 millones en 2024.

Algunos observadores han cuestionado que el método utilizado permita concluir que el fraude, especialmente en Obamacare, está tan extendido como afirma el grupo de investigación. Una estimación de elegibilidad o de gasto impropio no equivale necesariamente a una acusación penal ni permite atribuir intención fraudulenta a todos los beneficiarios incluidos en el cálculo.

Covered California, el Marketplace de seguros médicos del estado, sostuvo que no existe evidencia de fraude, desperdicio o abuso sistémico en los mercados estatales. Su posición contrasta con la interpretación de Paragon y refleja una disputa más amplia sobre si las irregularidades detectadas en muestras, auditorías o pruebas controladas pueden extrapolarse al sistema nacional.

America’s Health Insurance Plans también rechazó que la falta de reclamos médicos permita identificar automáticamente una póliza ilegítima. En un comunicado emitido en 2025, la organización afirmó que un año sin reclamos puede significar que el consumidor se mantuvo saludable o que solo tuvo cobertura durante algunos meses, y no necesariamente que el dinero público fue malversado.

El Center on Budget and Policy Priorities planteó otra objeción metodológica al señalar que existen varias razones por las cuales una persona que reporta ingresos ligeramente superiores a 138% de la línea de pobreza en una encuesta todavía podría ser elegible para Medicaid expandido. Las diferencias entre ingresos mensuales y anuales, la composición familiar, los cambios laborales y las reglas de cálculo pueden alterar la evaluación final de elegibilidad.

La respuesta del gobierno y los ahorros proyectados

Durante los últimos dos años, el gobierno federal adoptó medidas para depurar las inscripciones que considera impropias. Entre ellas figuran la suspensión de agentes y corredores sospechosos de fraude, el restablecimiento de cruces de datos entre programas federales, la cancelación de afiliaciones duplicadas y la exigencia de recertificar la elegibilidad de Medicaid cada seis meses.

Los Centers for Medicare and Medicaid Services informaron que identificaron 2,8 millones de personas potencialmente inscritas de forma duplicada en Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños o planes del Marketplace de Obamacare. La identificación de esos registros no significa que todos los casos constituyan fraude: algunos pueden responder a transiciones legítimas entre programas o a problemas de actualización de datos.

El gobierno también informó de la eliminación de más de 1 millón de afiliaciones duplicadas o no conciliadas y de otras 250.000 realizadas sin consentimiento de los beneficiarios. Esas cifras apuntan a problemas distintos: una duplicación o falta de conciliación puede ser administrativa, mientras que una inscripción sin consentimiento puede involucrar el uso indebido de datos personales y la generación irregular de comisiones o subsidios.

Según un comunicado de CMS, las acciones para fortalecer la integridad de los programas podrían producir ahorros anualizados cercanos a USD $10.000 millones, incluidos unos USD $3.100 millones proyectados para 2026. Se trata de ahorros estimados, no necesariamente de dinero ya recuperado. Además, el monto puede incluir la eliminación de duplicaciones, pagos no conciliados y otras ineficiencias junto con posibles casos de fraude.

El caso deja abierta una discusión sobre el equilibrio entre facilitar el acceso a la cobertura médica y endurecer los controles contra el abuso. Una verificación más estricta puede impedir pagos indebidos, pero también corre el riesgo de retrasar o bloquear la atención de personas elegibles si las bases de datos contienen errores o no reflejan a tiempo sus circunstancias económicas.

Para los contribuyentes, la cuestión central será conocer cuánto dinero se recuperó efectivamente y cuántas inscripciones irregulares permanecen activas después de las nuevas revisiones. Para las aseguradoras, los corredores y los administradores públicos, el desafío consiste en demostrar que los controles detectan identidades falsas sin convertir la falta de uso de una póliza en una prueba automática de fraude.

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