Por Canuto  

La Asociación Psiquiátrica Americana presentó una hoja de ruta para el futuro del DSM, con una integración más cuidadosa de la neurobiología. El objetivo es avanzar hacia diagnósticos y tratamientos personalizados, aunque la ciencia todavía no cuenta con biomarcadores válidos para la mayoría de los trastornos mentales y no existe una fecha oficial para la próxima edición.
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  • La Asociación Psiquiátrica Americana presentó una hoja de ruta para el futuro del DSM, sin anunciar una fecha oficial para una nueva edición.
  • Los biomarcadores de Alzheimer, los factores inmunes y las puntuaciones de riesgo genético aparecen como avances prometedores, pero no permiten diagnosticar de forma general los trastornos mentales.
  • La superposición entre trastornos, junto con la influencia del trauma y el entorno, dificulta hallar pruebas únicas y definitivas.

La Asociación Psiquiátrica Americana presentó una hoja de ruta para el futuro del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido como DSM. El documento plantea fortalecer el rigor científico, la inclusión cultural y la capacidad de adaptación del manual, incluida una integración más cuidadosa de la neurobiología. La organización no anunció una fecha oficial para la próxima edición. La actualización más reciente fue el DSM-5-TR, publicado en 2022, mientras que el DSM-5 original apareció en 2013.

El eventual cambio busca responder a críticas acumuladas contra el sistema de clasificación, aunque sus promotores reconocen que la neurobiología de los trastornos mentales todavía está lejos de ofrecer respuestas definitivas. El objetivo no sería reemplazar automáticamente la evaluación clínica por pruebas de laboratorio, sino incorporar evidencia biológica cuando alcance suficiente solidez y utilidad práctica.

Durante décadas, el DSM evitó incluir la biología porque la evidencia disponible no alcanzaba el nivel de solidez requerido para un manual clínico de alcance mundial. Esa ausencia generó cuestionamientos de médicos e investigadores, quienes advirtieron que la falta de medidas objetivas podía reducir la validez de los diagnósticos y favorecer la medicalización del sufrimiento humano. Anand Kumar, profesor y jefe del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Illinois Chicago, sostiene que el próximo paso debe ser gradual, matizado y vinculado a la evolución real de la investigación.

El desafío de medir la mente

Un factor biológico es un mecanismo fisiológico, genético o bioquímico que puede participar en el desarrollo de una enfermedad, pero que aún no necesariamente puede medirse de forma precisa en un laboratorio. Un biomarcador, en cambio, es una característica objetiva que permite evaluar un proceso biológico o la respuesta de una persona a un tratamiento, mediante herramientas como análisis de sangre o imágenes diagnósticas. En otras áreas médicas, la hemoglobina A1C ayuda a diagnosticar y monitorear la diabetes, el colesterol permite estimar riesgo cardiovascular y las tomografías computarizadas sirven para medir tumores.

La psiquiatría no dispone actualmente de biomarcadores científicamente válidos para la mayoría de sus condiciones. Aunque existen pruebas biológicas autorizadas para apoyar la evaluación de enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, no constituyen pruebas diagnósticas generales para la depresión, la esquizofrenia o el trastorno bipolar. La brecha refleja que los cambios biológicos asociados con los trastornos mentales suelen ser sutiles y difíciles de capturar con las tecnologías disponibles. Además, las enfermedades mentales graves involucran al cerebro, pero también incorporan componentes psicológicos y sociales que complican cualquier intento de separar una causa biológica aislada.

Los antecedentes familiares y el trauma figuran entre los principales factores de riesgo para los trastornos mentales mayores, mientras que las circunstancias sociales pueden modificar su aparición y evolución. Por eso, una prueba que identifique por sí sola una condición psiquiátrica enfrenta un problema adicional: el mismo cuadro clínico puede surgir de combinaciones distintas de vulnerabilidad, experiencias y mecanismos cerebrales. La complejidad no invalida la búsqueda de marcadores, pero obliga a interpretar sus resultados como piezas de un diagnóstico más amplio.

Los investigadores también describen muchos trastornos psiquiátricos como síndromes conductuales, es decir, conjuntos de signos y síntomas que se superponen entre categorías. Las personas con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo pueden cumplir simultáneamente criterios para ambos grupos, del mismo modo que la esquizofrenia y el trastorno bipolar con psicosis comparten manifestaciones relevantes. Esta clasificación por categorías discretas simplifica una realidad en la que existen factores genéticos y ambientales compartidos, además de posibles subgrupos con mecanismos diferentes.

Los avances que podrían cambiar el manual

La investigación neurobiológica ha avanzado desde la publicación del DSM-5, aunque todavía no ha producido una plataforma diagnóstica comparable con las pruebas de otras especialidades. Kumar identifica tres áreas especialmente prometedoras para orientar la modernización del manual: los biomarcadores de Alzheimer, los factores relacionados con el sistema inmunitario y los riesgos genéticos acumulativos. Ninguna de estas líneas permite por ahora diagnosticar de manera general un trastorno mental, pero todas pueden aportar información para distinguir subtipos y anticipar respuestas terapéuticas.

El Alzheimer ofrece el ejemplo más concreto de cómo la biología puede entrar en una condición que afecta tanto al cerebro como al comportamiento. Las pruebas de sangre autorizadas para apoyar la evaluación de la enfermedad detectan combinaciones específicas de proteínas relacionadas con el amiloide y la tau. Su existencia no significa que la psiquiatría pueda trasladar automáticamente el mismo modelo a la depresión, la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Sin embargo, demuestra que una enfermedad que durante años se reconoció principalmente mediante síntomas puede incorporar pruebas objetivas cuando la investigación identifica mecanismos suficientemente consistentes.

La segunda línea de trabajo se concentra en el sistema inmunitario, que ha sido relacionado con varias condiciones médicas y con algunos trastornos del estado de ánimo. La proteína C reactiva, producida por el hígado como respuesta a lesiones e infecciones, puede aparecer elevada en algunos pacientes con depresión. Esa asociación ha impulsado investigaciones sobre posibles subtipos inflamatorios y respuestas diferenciales a los tratamientos, pero la evidencia disponible no convierte a la proteína C reactiva en una prueba diagnóstica universal ni permite afirmar una proporción única aplicable a todos los pacientes.

Genética, riesgos y medicina de precisión

La genética constituye el tercer campo que podría influir en el futuro del DSM, pero sus resultados también requieren cautela. Los genes de riesgo aumentan la probabilidad de desarrollar un trastorno, a diferencia de los genes de enfermedad que causan directamente una condición, y cada variante suele tener un efecto pequeño. Los investigadores han vinculado múltiples variantes con distintos trastornos mentales, lo que apunta a una arquitectura acumulativa en lugar de una causa única.

Una puntuación de riesgo poligénico reúne numerosas variantes individuales para producir una estimación más completa de la vulnerabilidad genética. Estas puntuaciones todavía no están listas para el uso clínico rutinario, porque deben demostrar utilidad, precisión y capacidad de interpretación en poblaciones diversas. Incluso si alcanzaran ese nivel, no sustituirían la evaluación de síntomas, historia personal y circunstancias sociales, ya que el riesgo genético no equivale a un diagnóstico ni determina por sí solo el desenlace de una persona.

La integración más realista combinaría información genética con factores psicosociales y observaciones clínicas, en vez de buscar una explicación puramente hereditaria. Ese enfoque podría ayudar a la psiquiatría a avanzar hacia una medicina de precisión, en la que los tratamientos se ajusten a subgrupos con mecanismos o respuestas diferentes. También reduciría el riesgo de interpretar una señal biológica aislada como una sentencia médica, una preocupación relevante en condiciones influidas por el entorno y la experiencia.

La dificultad de hallar un biomarcador único se explica, además, por la heterogeneidad interna de diagnósticos como la depresión mayor y la esquizofrenia. Dos pacientes pueden parecer similares en la consulta, cumplir los mismos criterios del DSM y, sin embargo, haber desarrollado sus síntomas mediante rutas biológicas distintas. El futuro probablemente dependa de combinaciones de señales, modelos estadísticos y evaluación clínica, no de una prueba sencilla que convierta cada diagnóstico psiquiátrico en una cifra definitiva.

Qué puede cambiar en el DSM

En 2013, el psiquiatra Henry Nasrallah realizó una encuesta en línea entre colegas que visitaban el sitio de la revista Current Psychiatry, de la que era editor jefe. Según su recuento, 65% de los encuestados predijo que el DSM-6 incluiría pruebas de laboratorio para diagnosticar trastornos psiquiátricos, y Nasrallah consideró plausible esa expectativa. Más de una década después, la comunidad científica trabaja en esa dirección, aunque los avances observados todavía se parecen más a una incorporación progresiva de evidencia que a una revolución clínica completa.

El DSM conserva una función central porque ofrece un lenguaje común y un marco conceptual para profesionales, pacientes y familias que enfrentan enfermedades mentales durante largos periodos. Sus categorías no describen toda la complejidad biológica de cada persona, pero permiten organizar síntomas, facilitar la comunicación clínica y orientar la investigación. Una actualización con neurobiología tendría que ampliar ese lenguaje sin presentar como certezas aquellas asociaciones que aún permanecen en fase experimental.

La evolución del manual también puede cambiar la manera en que se diseñan estudios y tratamientos, al promover investigaciones que busquen subgrupos biológicos dentro de categorías amplias. Los factores inmunes, las variantes genéticas y las imágenes cerebrales podrían ayudar a explicar por qué algunos pacientes responden a una terapia y otros no. En ese escenario, la utilidad de un biomarcador no dependería únicamente de confirmar una etiqueta, sino de mejorar decisiones concretas sobre pronóstico, seguimiento y tratamiento.

El objetivo final descrito por Kumar es que los pacientes lleguen algún día a la consulta con resultados de pruebas genéticas, imágenes cerebrales y análisis de sangre capaces de contribuir a diagnósticos más precisos y terapias personalizadas. Ese horizonte sigue siendo una aspiración, porque la biología de la conducta humana involucra procesos superpuestos que la ciencia aún no comprende por completo. La próxima edición del DSM podría marcar un avance importante, siempre que presente la neurociencia como una herramienta complementaria y no como una respuesta simple a problemas complejos.

La discusión refleja una tensión permanente entre la necesidad clínica de clasificar y la obligación científica de reconocer la incertidumbre. Incorporar biología puede fortalecer la psiquiatría, pero solo si mantiene visibles la historia, el contexto y la experiencia subjetiva de cada paciente. El desafío será modernizar el manual sin reducir la salud mental a un resultado de laboratorio.

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